ΜΕΣΟΘΗΛΙΩΜΑ:

 ‘ΞΕΚΛΕΙΔΩΝΟΝΤΑΣ’ ΤΟ ΜΥΣΤΗΡΙΟ ΤΗΣ ΙΣΤΟΡΙΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΤΟΥ ΜΕΣΟΘΗΛΙΩΜΑΤΟΣ –

 ΝΕΟΤΕΡΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η ιστορία αυτού του σπάνιου νεοπλάσματος (μόλις το 0.3% όλων των τύπων καρκίνου στις ΗΠΑ) ξεκινάει ήδη από το 1960, όταν γίνεται για πρώτη φορά και η αιτιολογική σύνδεσή του με τον αμίαντο (asbestos). Λίγο νωρίτερα, το 1943, δημοσιεύεται η πρώτη από μία σειρά κλινικών μελετών από τον γερμανό H.W.Wedler, που καταγράφει την αιτιολογική συσχέτιση αμιάντωσης και καρκίνου σε γερμανούς εργάτες εξόρυξης και κατεργασίας αμιάντου: το 20% αυτών ανέπτυξαν καρκίνο, με συχνότερη μορφή τον μη μικροκυτταρικό Καρκίνο του Πνεύμονα και λιγότερο το Μεσοθηλίωμα (για την ιστορία, η συγκεκριμένη δημοσίευση αναγνωρίστηκε από τους Γερμανούς ως αναμένετο, περιφρονήθηκε όμως από την παγκόσμια επιστημονική κοινότητα εφόσον επρόκειτο για μία μελέτη, που διεξήχθη και ανακοινώθηκε από την τότε ναζιστική Γερμανία).

Ο πρώτος επιστήμονας που περιέγραψε αυτή τη νόσο της «μεμβράνης που τυλίγει τους πνεύμονες» (pleural tumors of lining of the lungs, ‘υπεζωκός’) ήταν ο γάλλος παθολογοανατόμος Joseph Lieutaud το 1767, σε μία δημοσίευσή του για 2 περιπτώσεις υπεζωκοτικού καρκίνου μετά από τη διενέργεια 3.000 νεκροψιών. Το 1819, ο επίσης γάλλος παθολόγος René-Théophile-Hyacinthe Laennec, που εφηύρε και το στηθοσκόπιο, κατέγραψε την προέλευση των καρκινικών κυττάρων από τη μεμβράνη του υπεζωκότα, μία σκέψη η οποία αμφισβητήθηκε λίγο αργότερα, το 1843 από τον Καθηγητή της Παθολογικής Ανατομικής του Πανεπιστημίου της Βιέννης Karl Freiherr von Rokitansky, ο οποίος υποστήριξε ότι ο υπεζωκοτικός καρκίνος είναι πάντα δευτεροπαθής, ενώ η πρωτογενής εστία αναπτύσσεται κάπου αλλού στον οργανισμό. Μόλις το 1900, η διεθνής ιατρική κοινότητα παραδέχεται οριστικά ότι το μεσοθηλίωμα εξορμάται από αυτά καθαυτά τα κύτταρα της υπεζωκοτικής μεμβράνης και μόνον.

Έχουν καταγραφεί και άλλοι παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης του Μεσοθηλιώματος, πέραν της εργασιακής επαφής των περισσοτέρων ασθενών με τον αμίαντο, όπως γα παράδειγμα το κάπνισμα. Συνήθως, η διάγνωση της νόσου γίνεται σε προχωρημένα στάδια (μπορεί να διαλάθει της διαγνώσεως από 15 έως και 70 έτη μετά την έκθεση του ατόμου στον αμίαντο!!), κάτι που επιβάλει τη μελλοντική βελτίωση των διαγνωστικών τεχνικών ακόμα περισσότερο. Αν και θεωρείται παγκοσμίως ΜΗ ιάσιμο νεόπλασμα, αφού μόνον ένα 15-20% των ασθενών με Μεσοθηλίωμα υπεζωκότα (ο πιο συχνός τύπος) μπορεί να οδηγηθεί σε δυνητικά ιάσιμο χειρουργείο, τεράστια βήματα έχουν σημειωθεί τα τελευταία χρόνια σχετικά με τη θεραπεία του, ώστε οι ασθενείς να ζουν περισσότερο και με καλύτερη ποιότητα ζωής.

Μεσοθηλίωμα: Θεραπεία

Χειρουργική, Ακτινοθεραπεία, Χημειοθεραπεία, Ανοσοθεραπεία

Παρά την επίμονη έρευνα αρκετών δεκαετιών, δεν υπάρχει ακόμα θεραπεία ίασης για κανέναν από τους 4 βασικούς τύπους του Μεσοθηλιώματος: υπεζωκότα, περιτοναίου, περικαρδίου και ορχικό (με 3 ιστολογικούς υπότυπους: επιθηλιοειδές-το πιο συχνό, σαρκωματώδες-με χειρότερη πρόγνωση και μικτό ή διφασικό). Ωστόσο, πιο ακριβείς χειρουργικές τεχνικές, βελτιωμένα χημειοθεραπευτικά σχήματα και νεότεροι θεραπευτικοί παράγοντες, όπως η Ανοσοθεραπεία,  έχουν καταφέρει να προάγουν τόσο τη συνολική επιβίωση όσο και την ποιότητα ζωής των ασθενών με Μεσοθηλίωμα.

Ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπευτικής φαρέτρας, η Χειρουργική θεραπεία, πρωτοεμφανίστηκε το 1940 με τη μορφή της πνευμονεκτομής (pneumonectomy) και της μερικής εκτομής του υπεζωκότα (pleurectomy), ενώ το 1960 άρχισε να εφαρμόζεται για πρώτη φορά η μέθοδος της ‘αποφλοίωσης του υπεζωκότα’ (decortication), η οποία εφαρμόζεται ακόμα και σήμερα (η χειρουργική αυτή τεχνική εφαρμόστηκε καταρχάς σε ασθενείς με φυματιώδες πνευμονικό εμπύημα). Το 1970 εφαρμόστηκε και η λεγόμενη ‘εξωϋπεζωκοτική πνευμονεκτομή’ (με συναφαίρεση ημιδιαφράγματος και περικαρδίου), επίσης αρχικά σε ασθενείς με φυματιώδες εμπύημα, μία μέθοδος με αρκετά υψηλή θνητότητα εκείνη την εποχή (30%), ενώ σημέρα αναφέρεται μειωμένη στο 4% σε εξειδικευμένα ιατρικά κέντρα αναφοράς.

Η δοκιμή της Ακτινοθεραπείας έγινε το 1950 με την ενδοϋπεζωκοτική χορήγηση ραδιενεργού κολλοειδούς χρυσού, ενώ για πάρα πολλά χρόνια θεωρείτο αδύνατη η ακτινοβόληση των παθολογικών, καρκινικών τμημάτων του υπεζωκότα χωρίς την πρόκληση σοβαρής βλάβης παρακείμενων ζωτικών οργάνων και κυρίως της καρδιάς. Το 2001 μία κλινική μελέτη-σταθμός (φάσεως ΙΙ) στην Ακτινοθεραπευτική Ογκολογία άλλαξε θεαματικά τον θεραπευτικό ορίζοντα της νόσου, όταν η ακτινοθεραπεία χορηγηθεί μετά από το χειρουργείο, με ποσοστά τοπικής υποτροπής μόνο 13%. Σύγχρονες ακτινοθεραπευτικές τεχνικές (IMRT: Intensity Modulate Radiation Therapy) έχουν μειώσει, επίσης, σημαντικά την τοξικότητα σε παρακείμενους ιστούς και όργανα.

Μεταξύ των δεκαετιών 1970 και 1990, η Χημειοθεραπεία κάθε άλλο παρά πολλά υποσχόμενη για τη θεραπεία του Μεσοθηλιώματος υπήρξε: πολλαπλοί αντινεοπλασματικοί, φαρμακευτικοί παράγοντες (Doxorubicin, Docetaxel, Paclitaxel, Gemcitabine, Vinorelbine) δοκιμάστηκαν με πενιχρά ωστόσο αποτελέσματα και σημαντική τοξικότητα: αναφέρονται χαρακτηριστικά τα εξαιρετικά χαμηλά ποσοστά ανταπόκρισης της νόσου σε αυτά τα φάρμακα, που δεν ξεπερνούσαν το 8 με 15%. Άλλοι παράγοντες όμως, όπως η Cisplatin επέδειξαν σαφώς καλύτερα ποσοστά ανταπόκρισης (μεταξύ 20 και 35%). Οπότε φθάνουμε αισίως στο 2003, όπου μια άλλη  κλινική μελέτη-σταθμός (φάσεως ΙΙΙ) με το συνδυασμό Cisplatin και Pemetrexed (Alimta) έδωσε ποσοστά ανταπόκρισης 41.3%, πρωτόγνωρα έως τότε για τη νόσο αυτή: έκτοτε, ο παραπάνω συνδυασμός έγινε και παραμένει το ‘Standard of Care’ του Μεσοθηλιώματος παγκοσμίως. Αργότερα, περίπου στα μέσα της δεύτερης δεκαετίας του 21^ου αιώνα, στη φαρέτρα των φαρμάκων προστέθηκε και ο γνωστός από άλλα νεοπλάσματα (πνεύμονα, κόλου, μαστού, νεφρού, γλοιβλαστώματος) αντι-αγγειογενετικός παράγοντας, το Bevacizumab (Avastin), σε συνδυασμό με τη διπλέτα της χημειοθεραπείας και κατόπιν ως μονοθεραπεία συντήρησης στους ασθενείς με μεσοθηλίωμα, που ανταποκρίθηκαν.

Η τελευταία νίκη της κατανόησης της μοριακής βιολογίας του Καρκίνου και της συνεχιζόμενης έρευνας αποτελεί και εδώ η Ανοσοθεραπεία: ο συνδυασμός δύο αναστολέων σημειακού ελέγχου του ανοσοποιητικού συστήματος (Checkpoint Inhibitors, CI) Nivolumab και Ipilimumab, ήδη από το περασμένο έτος έχει εγκριθεί από τον FDA ως θεραπεία 1^ης γραμμής (Οκτώβριος 2020), ειδικά για τους τύπους του σαρκωματώδους και διφασικού Μεσοθηλιώματος, ενώ ο έτερος ανοσοθεραπευτικός παράγοντας Pembrolizumab, ως θεραπεία 2^ης γραμμής ή/και θεραπεία διάσωσης, υπό προϋποθέσεις (Ιούνιος 2020).

Και η έρευνα σε παγκόσμιο επίπεδο αναφορικά με τη βέλτιστη θεραπευτική προσέγγιση του Μεσοθηλιώματος (νεότεροι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες, συνδυασμοί αυτών με ανοσοθεραπεία ή/και αντι-αγγειογενετικούς παράγοντες, συνδυασμοί νεότερων ανοσοθεραπευτικών παραγόντων) συνεχίζεται, παρά το ότι το συγκεκριμένο νεόπλασμα είναι αρκετά πιο σπάνιο από το κλασικό για παράδειγμα Αδενοκαρκίνωμα του Πνεύμονα, χωρίς ωστόσο να υπολείπεται σε δυσμενή βιολογική πορεία και θορυβώδη συμπτώματα συγκριτικά με αυτό.